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názov alebo obchodné meno, sídlo žiadateľa

Mesto Strážske
Mestský úrad
Námestie A. Dubčeka 300
072 22 Strážske

							          V Strážskom, dňa .................................

Žiadosť o vydanie súhlasu na zmenu malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO)
podľa § 17 ods. 1, písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší 

a)	názov alebo obchodné meno, IČO, sídlo alebo miesto podnikania prevádzkovateľa MZZO:

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b)	Názov MZZO: .........................................................................................................................
c)	Umiestnenie MZZO (adresa, parcela číslo): ...........................................................................
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d)	Špecifikácia zmeny: ................................................................................................................
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                                                                    podpis štatutárneho orgánu právnickej osoby 
                  otlačok pečiatky