O   Z   N   Á   M   E   N   I   E		
Ú D A J O V   P O T R E B N Ý C H   P R E   U R Č E N I E   V Ý Š K Y  P O P L A T K U		
Z A   Z N E Č I S T E N I E   O V Z D U Ś I A   N A   R O K ....………		
(podľa skutočnosti za rok .......…...)		
Prevádzkovateľ malého zdroja znečistenia ovzdušia oznamuje podľa § 6, ods.4 zákona NR SR č. 401/98 Z. z.  o poplatkoch za znečistenie ovzdušia Mestskému úradu Strážske tieto údaje potrebné pre určenie výšky poplatku:		
											
VŠEOBECNÉ ÚDAJE										
											
Adresa zdroja	 		
Prevádzkovateľ zdroja	 		
Adresa prevádzkovateľa zdroja	 		
Identifikácia (IČO, FO, PO)	 		
Malý zdroj, názov technológie, výroby	 		
											
ÚDAJE O MALÝCH ZDROJOCH
									
A. Prevádzkovateľ stacionárneho spaľovacieho zariadenia s tepelným výkonom nižším ako 0,3 MW ďalej uvádza:		
Typ kotla	
	
Výkon	
	
Palivo	

Spotreba paliva za rok	
	
Poznámka	

											

B. Prevádzkovateľ zariadenia technologických procesov nespadajúcich do kategórie veľkých a stredných zdrojov uvádza:
Výroba	
	
Druh paliva	

Kapacita výroby v tonách za rok	

		
C. Prevádzkovateľ skládky palív, surovín, produktov, odpadov a zachytených exhalátov, plochy na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môžu spôsobovať znečistenie ovzdušia a iné stavby, zariadenia a činnosti výrazne znečisťujúce ovzdušie:		
Druh vykonávanej činnosti	 		
Druh manipulovanej, skladovanej látky	 		
Veľkosť manipulačnej plochy	 		
Množstvo látky v tonách za rok	 		
											
Oznámenie vyhotovil:					Podpis:					
											
Za správnosť zodpovedá:				Podpis:					
											
Predložené dňa: