...........................................................................................................................................
názov alebo obchodné meno, sídlo žiadateľa

Mesto Strážske
Mestský úrad
Námestie A. Dubčeka 300
072 22 Strážske

							          V Strážskom, dňa .................................

Žiadosť o vydanie súhlasu na inštaláciu technologického celku patriaceho do kategórie malých zdrojov znečisťovania ovzdušia (MZZO), ak ich povoľovanie nepodlieha stavebnému konaniu
podľa § 17 ods. 1, písm. f) zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší
a)	názov alebo obchodné meno, IČO, sídlo alebo miesto podnikania prevádzkovateľa MZZO:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b)	Názov MZZO: .........................................................................................................................
c)	Umiestnenie MZZO (adresa, parcela číslo): ...........................................................................
..................................................................................................................................................
d)	Pre stacionárne zariadenie na spaľovanie palív s nainštalovaným tepelným súhrnným menovitým tepelným príkonom menším ako 0,3 MW:
Typ zariadenia ..............................................................................  Počet ................................
Výkon ................................. Palivo ............................................... Účinnosť .........................
Projektovaná spotreba paliva za hodinu ............................................
e)	Pre zariadenia technologických procesov nespadajúcich do kategórie veľkých a stredných zdrojov: 
Druh výroby.............................................................................................................................
Projektovaná kapacita výroby v tonách za rok .......................................................................
f)	Pre skládky palív, surovín, produktov, odpadov a zachytených exhalátov, plochy na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môžu spôsobovať znečistenie ovzdušia a iné stavby, zariadenia a činnosti výrazne znečisťujúce ovzdušie:
Druh vykonávanej činnosti ......................................................................................................
Druh manipulovanej, skladovanej látky ..................................................................................
Veľkosť manipulačnej plochy .................................................................................................
Projektované množstvo látky v tonách za rok  ........................................................................

   ...............................................................
                                                      podpis štatutárneho orgánu právnickej osoby a otlačok pečiatky